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Sintesi del Progetto

Le malattie respiratorie costituiscono la terza causa di morte e tra queste la BPCO è responsabile di circa il 50% dei decessi [1].
E’ opinione condivisa che la lotta alle malattie respiratorie si realizza in primo luogo attraverso interventi finalizzati alla prevenzione. Come suggerito dal Piano Sanitario Nazionale, le azioni da compiere nel campo della prevenzione delle malattie respiratorie sono rappresentate da programmi di riduzione del rischio ambientale e professionale, interventi di informazione e di educazione sulla lotta ai principali agenti causali e sui comportamenti a rischio, promozione di eventi informativi e di diagnosi precoce anche attraverso il coinvolgimento dei medici di medicina generale (MMG).
La diagnosi precoce, che nella maggior parte dei casi può essere eseguita con la spirometria nei soggetti a rischio, è cruciale per impedire o, quantomeno rallentare, la progressione della malattia.
La BPCO è comunemente sotto-diagnosticata e i sintomi iniziali della malattia, particolarmente la tosse e l’espettorazione, sono frequentemente sottovalutati e considerati come normali disturbi del cosiddetto fumatore sano. La consapevolezza dei sintomi e dei rischi connessi alla BPCO è scarsa nella popolazione generale. In epoca recente, si è attribuita particolare rilevanza all’individuazione di diverse espressioni fenotipiche della malattia.
La precoce individuazione della malattia, e il suo corretto inquadramento in funzione delle caratteristiche fenotopiche del paziente, rappresentano momenti irrinunciabili per l’ottimizzazione delle strategie terapeutiche da utilizzare. In sintesi le due problematiche fondamentali della BPCO sono rappresentate 1) dall’inarrestabile incremento della prevalenza; 2) dalle difficoltà nel controllo della progressione della malattia, delle sue riacutizzazioni e della sua mortalità. La prevenzione o la diagnosi precoce delle riacutizzazioni è il solo metodo attualmente proponibile per assicurare la riduzione della spesa sanitaria relativa alla BPCO.
La gestione delle criticità cliniche della BPCO è attualmente relegata ad interventi scarsamente programmati e fondamentalmente rappresentati dal ricorso alle strutture d’emergenza dislocate sul territorio. Quest’ultime, a loro volta, sono forzatamente indotte ad appoggiarsi ai reparti di degenza, particolarmente quelli pneumologici e di medicina interna, ma talora anche terapia intensiva.
E’ noto che il pazienti con BPCO che necessitano di ricovero ospedaliero a causa di una riacutizzazione della malattia, presentano una mortalità ad un anno di circa il 10%. Questa percentuale sale fino a circa il 25% nei pazienti ricoverati in terapia intensiva.
Una volta dimesso, il paziente BPCO dovrebbe disporre di strutture sanitarie territoriali in grado di assicurane la gestione ottimale e tale modello organizzativo non può prescindere dal MMG, adeguatamente informato e in collaborazione con le strutture ospedaliere.

Tra le spiegazioni che possono in larga parte giustificare l’incremento della prevalenza, la difficoltà nel controllo della progressione della malattia, delle sue riacutizzazioni e della sua mortalità, includiamo l’inadeguata definizione delle caratteristiche funzionali della malattia, che allo stato attuale considera esclusivamente la riduzione del flusso espiratorio, senza tener conto dei diversi momenti patogenetici alla base del fenomeno [2]. Quest’ultimi includono sia alterazioni ostruttive delle vie aeree che la distruzione del parenchima polmonare [3,4].
L’esistenza dei due diversi meccanismi patogenetici, il cui impatto relativo alla definizione dei vari sottotipi di pazienti con BPCO, è sostanzialmente ignorato anche dalle più recenti linee guida internazionali [5], comporta evidenti differenze da un punto vista dell’inquadramento diagnostico e dell’approccio terapeutico.
E’ da verificare se tale distinzione rivesta anche importanza circa la storia naturale della malattia.
A conforto della rilevanza dei problemi ora elencati, vale ricordare come i più recenti studi internazionali di ampia scala abbiano dimostrato la sostanziale inefficacia della terapia conforme alle indicazioni delle linee guida - che notoriamente prescindono dalla caratterizzazione fenotipica della BPCO - nel ridurre la mortalità della malattia [6] e nel rallentare la sua progressione [7].
Di conseguenza, appare evidente che il trattamento farmacologico della BPCO basato sul solo criterio della riduzione dei flussi espiratori determina l’impiego di rilevanti risorse economiche senza adeguato ritorno in termini di salute del paziente.

Soluzioni proposte

Sviluppare e promuovere criteri di identificazione del fenotipo clinico dei pazienti affetti da BPCO allo scopo di consentire l’ottimizzazione dell’intervento terapeutico, sia di ordine farmacologico che riabilitativo.

Promuovere il miglioramento della qualità assistenziale anche coinvolgendo i MMG nei processi di reclutamento, diagnosi e trattamento dei pazienti affetti da BPCO.

Tale soluzione implica anche l’istituzione di adeguati ed efficienti canali informativi tra l’Università e i MMG, da realizzare tramite corsi formativi, incontri seminariali e sperimentazioni d’interventi “pilota”. Gli scopi dei percorsi informativi comprendono la diffusione d’informazioni utili per il riconoscimento precoce dei sintomi della malattia; la promozione della cessazione di abitudini a rischio (fumo di sigaretta); l’esecuzione di semplici ed economici esami di screening quali la spirometria e la radiografia del torace nella diagnosi precoce della malattia e nella sua caratterizzazione fenotipica. S’intende portare avanti l’attività proposta anche dopo la scadenza del periodo descritto nell’attuale progettazione.



Bibliografia essenziale:

1. Lopez AD, Shibuya K, Rao C et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006;27:397-412.

2. Pistolesi M. Beyond airflow limitation: another look at COPD. Thorax 2009;64:2-4.

3. Patel BD, Coxson HO, Pillai SG et al. Airway wall thickening and emphysema show independent familial aggregation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:500-505.

4. Pistolesi M, Camiciottoli G, Paoletti M et al. Identification of a predominant COPD phenotype in clinical practice. Respir Med 2008;102:367-376.

5. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532-555.

6. Calverley PM, Anderson JA, Celli B et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-789.

7. Tashkin DP, Celli B, Senn S et al. A 4-year trial of Tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-1554.
 

Credits
Research group
Prof. Massimo Pistolesi
Dott. Gianna Camiciottoli
Dott. Eleonora Meoni
Dott. Francesca Bigazzi
IT & Data Mining
Ing. Matteo Paoletti
 
Copyright (c) 2009, Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di Firenze
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Unità di Fisiopatologia Respiratoria, Dip. Medicina Interna, Viale Morgagni, 85, Firenze

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